┃│││人关系││││┃
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┃＊受益人为数人且未确定受益份额的，受益人按照相等份额享有受益权。┃
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┃5．附加险名称 │保险金额│交费方式│保险费┃
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（1）意外伤害保险特约□ │││┃
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（2）附加意外伤害医疗保险特约□ │││┃
┃①意外伤害医疗保险金 □ │││┃
┃②意外伤害医疗津贴 □ │││┃
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（3）附加豁免保险费特约□ │││┃
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（4）附加住院医疗日额给付保险特约□ │││┃
┃
（5）□ │││┃
┃
（6）□ │││┃
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┃6．保险费合计人民币（大写）：￥（） ┃
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┃7．付款方式：现金□支票□自动转帐□自行交纳□ ┃
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┃8．特别约定 ┃
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┃第二部分告知下列事项（必要时本公司可能要求投保人或被保险人做身体检查）。┃
┃投保人必须在：“关于被保险人”项下填写告知事项。┃
┃凡条款列有“免缴未到期保险费责任”的险种，还须同时填写“关于投保人”┃
┃项下的告知事项。┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃1．工作单位名称： │1．工作单位名称： ┃
┃2．过去二年平均年收入元。 │2．过去二年平均年收入元。 ┃
┃3．身高＿＿＿厘米；体重＿＿＿＿公斤。 │3．身高＿＿＿＿厘米；体重＿＿＿公斤。 ┃
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┃关于被保险人│关于投保人┃
┃ 是否 │是否┃
┃4．是否从事过现职业以外的职业？□□ │□□┃
┃5．是否参加或计划参加有危险的运动或消遣□□ │□□┃
┃6．有无机动车驾驶证？□□ │□□┃
┃7．是否需经常驾驶摩托车？□□ │□□┃
┃8．是否有已参加或正在申请中的其他保险？□□ │□□┃
┃9．过去投保人寿保险或申请人寿保险单复效时是否曾被拒绝、□□ │□□┃
┃延迟或要求加收保险费？│┃
┃10．是否服食任何成瘾药物或吸毒?□□ │□□┃
┃11．
（1）是否经常吸烟，如是：已吸＿＿＿年，每天＿＿＿支。□□ │□□┃
┃
（2）是否曾经吸烟，如是：已吸＿＿年，每天＿＿＿支。□□ │□□┃
┃于＿＿＿年，因为＿＿＿停止吸烟。│┃
┃
（3）是否经常饮酒，如是：已饮＿＿＿年，每日＿＿酒□□ │□□┃
┃（种类），＿＿＿（数量）。│┃
┃12．最近健康状况│┃
┃
（1）最近一周是否有身体不适？是否服药？是否存在□□ │□□┃
┃需施行手术的疾病？│┃
┃
（2）最近三个月内是否接受过医生的诊断、检查和治□□ │□□┃
┃疗？是否住院或手术？│┃
┃
（3）最近六个月内是否持续超过一周有下列症状：疲□□ │□□┃
┃倦、体重下降、腹泻、淋巴结肿大或不寻常的皮肤病？│┃
┃13．过去10年内是否因疾病或受伤住院或手术？ □□ │□□┃
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┃14．过去10年内是否患有下列疾病？│┃
┃
（1）冠心病心肌梗塞风湿性心脏病肺源性心脏病 □□│□□┃
┃先天性心脏病心肌病高血压│┃
┃
（2）脑出血脑梗塞珠网膜下腔出血脑动脉硬化癫 □□│□□┃
┃痫精神病酒精中毒│┃
┃
（3）哮喘慢性支气管炎支气管扩张症肺气肿肺结 □□│□□┃
┃核│┃
┃
（4）萎缩性胃炎溃疡病溃疡性结肠炎胰腺炎肝炎 □□│□□┃
┃肝硬变胆石症胆襄炎│┃
┃
（5）肾炎肾功能不全路结石 □□│□□┃
┃
（6）白内障视网膜疾病角膜疾病青光眼中耳炎 □□│□□┃
┃
（7）癌内芽肿白血病肿瘤息肉先天性疾病 □□│□□┃
┃遗传性疾病地方病│┃
┃
（8）糖尿病胶原性疾病贫血症紫癜病甲状腺病 □□│□□┃
┃风湿病药物过敏职业病│┃
┃艾滋病hiv抗体阳性乙肝病毒携带椎间盘突出 □□│□□┃
┃疝肛门疾病阑尾炎│┃
┃
（9）是否有上述
（1）－
（8）以外的疾病或受伤？ □□│□□┃
┃15．过去5年内是否接受过以下检查？ │┃
┃x光心电图b超ct核磁共振活体组织检查□□│□□┃
┃尿液检查血液检查眼底检查│┃
┃16．是否有下列身体残疾、功能障碍？│┃
┃
（1）视力、听力、言语、咀嚼功能障碍 □□│□□┃
┃
（2）四肢、手、足、指残疾、胸廓、脊柱变形和 □□│□□┃
┃功能障碍│┃
┃17．16岁以上女性：│┃
┃目前是否怀孕，如是，怀孕＿＿＿周。□□│□□┃
┃过去5年内是否患有乳腺、子宫、卵巢、输卵管 □□│□□┃
┃等妇科疾病？│┃
┃是否曾异常妊娠、剖腹产、异常子宫出血？□□│□□┃
┃18．直系亲属中是否有患过结核病、肝炎、肝硬化、│┃
┃糖尿病、肾病、心脏病、中风、高血压、动脉硬化、□□│□□┃
┃精神病、癌症、遗传病、艾滋病及其相关综合症、│┃
┃hiv抗体阳性或是乙肝病毒携带者？ │┃
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┃说明：（以上4－18）项如“是”，请列明问题编号及有关需详细说明的内容，包括疾病诊治 ┃
┃日期、断治疗结果、目前状况、诊治医院名称、医生姓名等）。┃
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