┌──────────────────┐
│具有合同效力，有关港口经营人与作业委│
│托人之间的权利、义务和责任界限适用于│
│《水路货物运输规则》及港口费收的有关│
│规定。│
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月度作业合同号码：编号：
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│约定货物进港时间和地点││承运人││ 应收费用 │
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│作│全称│││船名││航次││费│费率(元/│金额│
│业││││││││目│计费吨) │(元)│
│委├─────┼──┼──┼──┴─────┼──┴─┼─┼────┼──┤
│托│地址、电话│││预计航船到港时间│││││
│人├─────┼──┼──┼────────┼────┼─┼────┼──┤
││银行、帐号│││运单号码│││││
├─┴─┬───┼──┴┬─┼───┬─┬──┴───┬┼─┼────┼──┤
│起运港││换装港││到达港││费用结算方式│││││
├─┬─┼─┬─┼─┬─┴─┴──┬┴─┴───┬─┬┴┼─┼────┼──┤
│发│货│件│包│价│作业委托人确│计费重量│装│金││││
│货│名│数│装│值│定││卸│额││││
│符││││( ├─┬────┼─┬────┤费│( ││││
│号││││元│重│体积│重│体积│率│元││││
│││││) │量│(长×宽 │量│(立方米)││) ││││
││││││( │×高立方│( │││││││
││││││吨│米) │吨│││││││
││││││) ││) │││││││
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┼────┼──┤
│││││││││││││││
├─┼─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼─┼────┴──┤
││││││││││││总││
││││││││││││计││
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││││││││││││大写：│
├─┴─┼─┼─┼─┼─┼────┼─┼────┼─┼─┼────┬────┤
│ 合计 ││││││││││核算员：│收款章│
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│ 其 ││ 约定作业日期 │├────┤│
│ 他 ││││复核员：││
│ 委 │├───────┼────────┤││
│ 托 │││││年 月 日│
│ 项 ││ 约定作业期限 │├────┴────┤
│ 目 ││││仓库验收│
├──┼───────┼───────┼────────┤经办人│
│ 特 ││作业委托人签章│港口经营人签章│年月日│
│ 约 │││├─────────┤
│ 项 ││││装船或交付│
│ 目 ││年月日│年月日│经办人│
│││││年月日│
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附件
1．作业委托单一式六份，顺序如下：
第一份（起运港入库或到达港提货联）起运或到达港口经营人－－→作业委托人－－→起运或到达港口经营人仓库；
第二份（作业委托人存查联）起运或到达港口经营人－－→作业委托人；
第三份（收据联）起运或到达港口经营人－－－－→作业委托人；
第四份（财务结算联）起运或到达港口经营人财务结算；
第五份（计费存查联）起运或到达港口经营人计费存查；
第六份（作业联）起运或到达港口经营人作业后存查。
2．作业委托单的抬头应印刷或填写港口经营人名称。
3．作业委托单第六份用厚纸印刷，其余五份均用薄纸印刷，印刷墨色应有区别为：结算联为红色、收据联为绿色、其他联为黑色。
4．要印控制号码或固定号码。
5．危险货物作业，第六份用红纸印刷。
6．规格：长19厘米，宽27厘米。
