国内船舶保险单

被保险人：_________

保险单号码：_________

本公司依照本保险单载明的《国内船舶保险条款》和其它条件承保被保险人下开各种船舶的保险

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│船舶│种类│船质│用途│制造│总吨位│船舶造价│保险金额│费率│保险│

│名称││结构││年份│或马力││││费│

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│航行区域││载重吨││船籍港││

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│总保险金额：人民币│保险期限：个月自年月日零时│

├────────────────┤起至年月日二十四时止│

│保险费总数：人民币││

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│特别约定：│保险公司或代理单位签章│

││年月日│

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经理（副经理）：_________

主管负责人：_________

复核：_________

制单：_________