no._________
┌────┬──────────────────────────────┐
│检测目的│[ ]了解产品性能 [ ]质量检查 [ ]产品认证型式试验 [ ] │
├────┼─────────────┬──────┬─────────┤
│检测依据││检测方法│[ ]标准 [ ]非标准 │
├────┼─────────────┴──────┴─────────┤
│││
│检测项目││
│││
│与││
│││
│技术要求││
││注：灯具光度测试请提供如下参数：额定光通量，安装场所，照射距│
││离，工作面高度，悬吊长度等。│
├────┼───────┬─────┬──────┬─────────┤
││样品名称││型号规格││第
│├───────┼─────┼──────┼─────────┤一
││额定电压(v) ││额定功率(w) ││联
│├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
││额定频率(hz)││额定电流(a) ││白
│├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
│样品信息│注册商标││样品数量││
│├───────┼─────┼──────┼─────────┤委
││光源种类││镇流器种类│[ ]电感 [ ]电子 │托
│├───────┼─────┴──────┴─────────┤单
││样品类别/等级 │( )类，ip( )，( )，tw( )，tc( )，防爆标志( )│位
│├───────┼──────────────────────┤
││提供的资料│[ ]说明书 [ ]图纸 [ ]产品标准 [ ]材料清单 │
│├───────┼─────┬──────┬─────────┤
││其他信息││附件││第
├────┼───────┼─────┼──────┼─────────┤二
││名称││联系人││联
│制造单位├───────┼─────┼──────┼─────────┤︵
││地址││邮编││红
│信息├───────┼─────┼──────┼─────────┤︶
││电话││传真││
├────┴───────┼─────┴──────┴─────────┤检
│样品取回方式│[ ]自取 [ ]放弃 [ ]邮寄 │测
││[ ](航空/轮船/火车/汽车)托运│机
├────────────┼──────────────────────┤构
│检测报告结论│[ ]总结论 [ ]单项结论 [ ]实测数据 │
││[ ]评价与说明 [ ]不确定度评价 │
├────────────┼──────────────────────┤
│检测报告获取方式与时间│[ ]自取 [ ]邮寄 [ ]快递 [ ]电子传送； │
││工作日( ) │
└────────────┴──────────────────────┘
以上表格内的信息由乙方(委托方)填写
┌────┬───────────────────────┬────┬─┐
│接样方式│[ ]送样 [ ]实验室带回 [ ]邮寄到样 [ ]托运到样 │样品状况││第
├────┴─┬─────────────────────┴────┴─┤三
│分包检测项目││联
├──────┼────────────────────────────┤︵
│检测费│￥ 元 大写：│黄
├──────┴────────────────────────────┤︶
│甲，乙双方经友好协商，达成如下约定：①本合同经双方签字，并且自到款，到│
│样(包括测光夹具等试验所需附件)之日起生效。②计算交付天数时应扣除试验中│留
│断天数。③甲乙双方必须认真履行本合同中所有约定的各项条款，任何一方如有│存
│不尽责任而造成的经济损失，由违约方承担，另一方有权提出终止本合同。④检│
│测结束，乙方在领取检测报告时一般应同时取回样品，逾期三周不来领取样品将│
│被视作放弃。⑤甲方应保护检测样品的技术专利权，保守其技术秘密。⑥本合同│
│不受不可抗力因素的约束。⑦本合同一式三份，乙方(委托方)执一份，甲方│
│份(检测机构)执二。│
├─────────────────┬─────────────────┤
│甲方(检测机构)│乙方(委托方)│
│名称：│名称：│
├─────────────────┼─────────────────┤
│地址： 邮编： ││
├─────────────────┼─────────────────┤
│电话： 传真： │地址：│
├─────────────────┼─────────────────┤
│e-mail： 网址：www│邮编：│
├─────────────────┼─────────────────┤
│帐户名称：│电话： 传真： │
├─────────────────┼─────────────────┤
│开户银行：│e-mail：│
├─────────────────┼─────────────────┤
│帐 号： │网址：│
├─────────────────┼─────────────────┤
│经办人：│经办人：│
├─────────────────┼─────────────────┤
│日期： 年 月 日 │日期：年 月 日│
└─────────────────┴─────────────────┘
cltc.c00007-e(表
1)第1页 共1页
